CONTOH LEMBAR OBSERVASI

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO	ITEM YANG DIPERIKSA	Ya	Tidak
1	Tidak berasa
2	Tidak berwarna
3	Tidak berbau

SUMUR GALI

NO	ITEM YANG DIPERIKSA	Ya	Tidak
1	Bibir Sumur Gali  ditembok kedap air > 1 meter
2	Lantai SGL ditembok kedap air > 1 meter
3	Permukaan lantai miring 23 % kearah saluran pembuangan air
4	Jarak dengan sumber pencemar > 10 meter
5	Dinding SGL ditembok kedap air dengan tinggi 50-70 cm
6	Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

SUMUR POMPA

NO	ITEM YANG DIPERIKSA	Ya	Tidak
1	Jarak dengan sumber pencemar > 10
2	Lantai sumur kedap air
3	Lantai sumur sekurang-kurangnya dibuat luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding sumur
4	Terdapat saluran pembuangan limbah / air kotor
5	Permukaan tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah sumber pencemar

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan pewawancara

(………………………….)