Rabu, 17 Juli 2013

CONTOH KUESIONER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan
Program Studi Kesehatan Masyarakat

INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan Antara Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Sarana Air Bersih (SAB) dengan  kejadian penyakit diare pada balita di Desa Seuat Wilayah Kerja Puskesmas Petir Kecamatan Petir Kabupaten Serang Tahun 2012.

Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui hubungan apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit diare. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan pertimbangan pihak terkait dalam menentukan program pencegahan dan penanggulangan penyakit diare.

Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan menandatangani surat persetujuan, maka anda akan diwawancarai oleh kami sebagai peneliti.

Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan oleh tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa persetujuan para peneliti. Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan mencantumkan identitas penderita yang bersangkutan dengan hal yang dilaporkan.


FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian ini

Serang, …….. Mei 2012

Responden
Nama               :………………………………………………………

Tanda tangan   : (                                 )  

Peneliti
Nama               : ………………………………………………………

Tanda tangan   : (                                 )






KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN  KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETIR KECAMATAN PETIR KABUPATEN SERANG TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden
1.        Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/saudara/i
2.        Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3.        Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Nama pewawancara                 :………………….
Tanggal Pewawancara              :……… Mei 2012
                                                 
Nomor Responden                   :……...
Nama Balita                             :………………….
Umur Balita                             :……. Tahun
Jenis Kelamin                          : 1.Laki-laki
                                                  2. Perempuan

Alamat Desa    : Kp. ……………………..……………………
Rt……..Rw……. Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang

Nama ibu                                :…………………………..                   
Umur ibu                                :…….. Tahun


Pekerjaan ibu                          : 1. Pegawai Negeri
2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. Ibu Rumah Tangga
6. lainnya, sebutkan:……….
Pendidikan Terakhir                : 1. Tidak sekolah
  2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana

Kejadian Diare pada balita

1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
   1. ya                                                   2. Tidak
2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
   1.Kurang dari 3 hari                           2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari?
     1. PAM                                 1. Ya        2. Tidak
     2. Sumur Gali                       1. Ya        2. Tidak
     3. Sumur Pompa                   1. Ya        2. Tidak
     4. Sungai                              1. Ya        2. Tidak
     5. Air Hujan                         1. Ya        2. Tidak
     6. Mata Air                           1. Ya        2. Tidak
     7. Ledeng                             1. Ya        2. Tidak
     8. Lainnya, sebutkan:……………..
2.  Apakah air bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
     1. Tidak
     2. Kadang-kadang
     3. Ya

3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
     1. Selalu dalam wadah tertutup
     2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
     3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
     1. Ya, selalu
     2. Kadang-kadang
     3. Tidak

PERILAKU
1.   Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada balita?
1.      Ya                                              2. Tidak
2.   Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita?
1.      Ya                                              2. Tidak
3.    Apakah ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1.      Ya                                              2. Tidak
4.   Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
2.      Ya                                              2. Tidak
5.  Apakah ibu memberikan susu formula kepada balita ?
     1. Ya                                                2. Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada balita?
       1. Botol
       2. Gelas à (lanjut ke no. 9)
       3. Lainnya, sebutkan : …………………. à (lanjut ke no. 9)
7.  Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
       1. Air Mengalir                       1. Ya        2. Tidak
       2. Sabun                                 1. Ya        2. Tidak
       3. Lainnya, sebutkan:……………………



8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih dahulu dilakukan apa terhadap botol?
       1. Dibilas dengan air panas     1. Ya        2. Tidak
       2. Direbus sampai mendidih   1. Ya        2. Tidak
       3. Lainnya, sebutkan:……………………
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan makan ?
       1. Air mengalir                               1. Ya           2. Tidak
       2. Sabun cuci piring                       1. Ya           2. Tidak
       3. Lainnya, sebutkan:……………………

Tidak ada komentar:

Posting Komentar