Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan
Program Studi Kesehatan Masyarakat
INFORMASI
UNTUK RESPONDEN
Kami bermaksud mengadakan penelitian mengenai Hubungan
Antara Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dan Sarana Air Bersih (SAB)
dengan kejadian penyakit diare pada balita
di Desa Seuat Wilayah Kerja Puskesmas Petir Kecamatan Petir Kabupaten Serang Tahun
2012.
Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui
hubungan apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit diare. Hasil dari
penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan dan
pertimbangan pihak terkait dalam menentukan program pencegahan dan
penanggulangan penyakit diare.
Keikutsertaan anda dalam penelitian ini adalah secara
sukarela dan menguntungkan semua pihak baik responden, peneliti, pelayan
kesehatan dan masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini dan menandatangani surat persetujuan, maka anda akan diwawancarai
oleh kami sebagai peneliti.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan
dirahasiakan oleh tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak
lain tanpa persetujuan para peneliti. Laporan-laporan yang akan dihasilkan dari
penelitian ini tidak akan mencantumkan identitas penderita yang bersangkutan
dengan hal yang dilaporkan.
FORMULIR
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan
bersedia menjadi responden pada penelitian ini
Serang, …….. Mei 2012
Responden
Nama :………………………………………………………
Tanda tangan :
( )
Peneliti
Nama : ………………………………………………………
Tanda tangan : ( )
KUESIONER
HUBUNGAN
ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB)
DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA
BALITA DI DESA SEUAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS PETIR KECAMATAN PETIR KABUPATEN
SERANG TAHUN 2012
Petunjuk pengisian
kuesioner Data Demografi responden
1.
Pilihlah salah satu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan
pendapat Bapak/ibu/saudara/i
2.
Semua pertanyaan mohon diisi
sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3.
Bila
Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada
jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek
list (ü) pada kolom jawaban yang
Bapak/ibu/sdr/i
anggap benar
Nama pewawancara :………………….
Tanggal Pewawancara :……… Mei 2012
Nomor Responden :……...
Nama Balita :………………….
Umur Balita :…….
Tahun
Jenis Kelamin :
1.Laki-laki
2. Perempuan
Alamat Desa :
Kp. ……………………..……………………
Rt……..Rw…….
Desa Seuat Kecamatan Petir Kabupaten Serang
Nama ibu :…………………………..
Umur ibu :……..
Tahun
Pekerjaan ibu :
1. Pegawai Negeri
2.
Karyawan / buruh
3. Petani
4.
Wiraswasta
5. Ibu
Rumah Tangga
6.
lainnya, sebutkan:……….
Pendidikan Terakhir :
1. Tidak sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat
SD
4.
SMP/Sederajat
5. SMU/
sederajat
6.
D3/Sarjana
Kejadian Diare pada balita
1.Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?
1. ya 2.
Tidak
2.Jika ya, Berapa lama anak balita ibu
menderita penyakit diare?
1.Kurang
dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari
Ketersediaan Air Bersih
1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk
keperluan sehari-hari?
1. PAM 1.
Ya 2. Tidak
2. Sumur Gali 1. Ya 2.
Tidak
3. Sumur Pompa 1. Ya 2.
Tidak
4. Sungai 1.
Ya 2. Tidak
5. Air Hujan 1. Ya 2.
Tidak
6. Mata Air 1.
Ya 2. Tidak
7. Ledeng 1.
Ya 2. Tidak
8. Lainnya, sebutkan:……………..
2. Apakah air
bersih tersebut dipakai bersama-sama dengan orang lain?
1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya
3. Sebelum digunakan dimanakah
biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut:
1. Selalu dalam wadah tertutup
2. Kadang-kadang dalam wadah tertutup
3. Selalu dalam wadah terbuka
4. Apakah air bersih yang
digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?
1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak
PERILAKU
1.
Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan kepada
balita?
1.
Ya 2.
Tidak
2.
Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan
sebelum memberi makan pada balita?
1.
Ya 2.
Tidak
3. Apakah
ibu mencuci tangan setelah buang air besar ?
1. Ya 2.
Tidak
4. Apakah
ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan setelah buang air besar ?
2. Ya 2.
Tidak
5. Apakah ibu
memberikan susu formula kepada balita ?
1. Ya 2.
Tidak
6. Menggunakan apa ibu memberikan susu formula kepada
balita?
1. Botol
2. Gelas à (lanjut
ke no. 9)
3.
Lainnya, sebutkan : …………………. Ã (lanjut ke no. 9)
7. Apa saja
yang ibu gunakan untuk mencuci botol ?
1. Air Mengalir 1. Ya 2.
Tidak
2. Sabun 1.
Ya 2. Tidak
3.
Lainnya, sebutkan:……………………
8. Setelah dicuci, sebelum diisi dengan susu terlebih
dahulu dilakukan apa terhadap botol?
1. Dibilas dengan air panas 1. Ya 2.
Tidak
2. Direbus sampai mendidih 1. Ya 2.
Tidak
3.
Lainnya, sebutkan:……………………
9. Apa saja yang ibu gunakan untuk mencuci peralatan
makan ?
1. Air mengalir 1. Ya 2.
Tidak
2. Sabun cuci piring 1.
Ya 2. Tidak
3.
Lainnya, sebutkan:……………………
LEMBAR OBSERVASI
KETERSEDIAAN AIR BERSIH
|
NO
|
ITEM YANG DIPERIKSA
|
Ya
|
Tidak
|
|
1
|
Tidak berasa
|
|
|
|
2
|
Tidak berwarna
|
|
|
|
3
|
Tidak berbau
|
|
|
SUMUR GALI
|
NO
|
ITEM
YANG DIPERIKSA
|
Ya
|
Tidak
|
|
1
|
Bibir
Sumur Gali ditembok kedap air > 1
meter
|
|
|
|
2
|
Lantai
SGL ditembok kedap air > 1 meter
|
|
|
|
3
|
Permukaan
lantai miring 23 % kearah saluran pembuangan air
|
|
|
|
4
|
Jarak
dengan sumber pencemar > 10 meter
|
|
|
|
5
|
Dinding
SGL ditembok kedap air dengan tinggi 50-70 cm
|
|
|
|
6
|
Permukaan
tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah
sumber pencemar
|
|
|
SUMUR POMPA
|
NO
|
ITEM
YANG DIPERIKSA
|
Ya
|
Tidak
|
|
1
|
Jarak
dengan sumber pencemar > 10
|
|
|
|
2
|
Lantai
sumur kedap air
|
|
|
|
3
|
Lantai
sumur sekurang-kurangnya dibuat luasnya dengan jarak 1 meter dari dinding
sumur
|
|
|
|
4
|
Terdapat
saluran pembuangan limbah / air kotor
|
|
|
|
5
|
Permukaan
tanah sarana air bersih lebih tinggi dibandingkan dengan permukaan tanah
sumber pencemar
|
|
|
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda
tangan pewawancara
(………………………….)
